LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES: LA FOCALIZACION ANTAGONICA COMO TECNICA ESPECIFICA
Uno de los principales problemas que existen en la intervención en desastres es que no se cuenta con una técnica específica para abordar psicoterapéuticamente estas situaciones, con lo que los psicólogos que acuden intentan prestar apoyo a los afectados, para ayudarlos a "sobrellevar" la situación. Por otra parte tampoco se cuenta con articulaciones teóricas que expliquen que ocurre en el psiquismo de una persona que es afectada por un desastre, lo que solemos encontrar está basado solo y exclusivamente en el concepto de stress post-traumático, que no es suficiente para explicar la afectación de estas situaciones
Nos encontramos con que se estaban utilizando dos modelos:
El modelo psicosocial.
Modelo en que no se realiza una intervención clínica, sino un acompañamiento del sujeto afectado, partiendo de que entiende que no hay que abordar ningún trastorno, puesto que se trata de reacciones normales ante ese tipo de situación, por tanto no se requiere ninguna formación clínica para aplicarlo.
Mas que técnica, que no podemos llamar así, lo que hacen es: acompañar a los afectados en la identificación de cadáveres, ayudarlo a resolver las gestiones que tienen que realizar, charlar con ellos, etc
Modelo SEPT
Al no existir una técnica específica se recurre a aplicar los conceptos que se utilizaban en lo que se denominaba Síndrome de Estrés Postraumatico. Se utilizan intervenciones tendentes a evitar que este aparezca, tales como: estrategia de resolución de problemas, ventilación afectiva, relajación, etc
En cuanto al primer modelo poco tenemos que decir, son acciones que resultan útiles para los sujetos pero que, a nuestro entender, no son propias ni específicas de los psicólogos, cualquier profesional puede hacerlo. Por tanto, como psicoterapeutas acostumbrados a trabajar en el área clínica este modelo no nos resultaba de utilidad
El segundo modelo, algo más eficaz y mas propiamente psicológico, presentaba para nosotros un grave inconveniente, el SEPT, según la DSM IV, necesita que los síntomas persistan durante al menos un mespara poder ser diagnosticado, por tanto, en el momento de impacto es imposible poderlo diagnosticar
Al no satisfacer nuestras expectativas ambos modelos, empezamos a estudiar los trastornos psicológicos que se producían tanto en los afectados, ya referidos anteriormente, como en los técnicos, revisando los estudios publicados y contactando con profesionales con experiencia en este campo. .Una de las cosas que nos sorprendió es que en una situación de estrés sostenida se producía una atrofia de las células CA3 del eje HPA que hacia que el trastorno fuese irreversible, de ahí la importancia de la intervención en fase de impacto
A partir de esta información obtuvimos una serie de conductas y/o trastornos que se daban en los sujetos afectados por un desastres. Esta agrupación de síntomas nos resultaba de poca utilidad para nuestro modelo, así que la reformulamos desde el modelo psicoanalítico, haciendo agrupación de carácter más psicopatológico, obteniendo el tipo de trastorno que aparecía
Una vez que ya sabíamos que tipo de trastorno se producía en las personas involucradas en una emergencia, catástrofe o desastre, estamos en condiciones de poder empezar a desarrollar una técnica que resultase eficaz para abordarlo y evitar una psicopatología posterior. Partimos de nuestra experiencia en el Instituto de Psicoterapia Psicoanalítica de Sevilla, tras varios años enseñando y aplicando técnicas de Terapia Breve de Urgencia y con la experiencia acumulada de intervención en crisis y emergencias, decidimos crear una Unidad de Intervención Psicológica en Emergencias y Desastres, la Unidad Isis.
De esta forma surge la Focalización Antagónica en Emergencias y Desastres, más conocida como técnica Isis.
Según los datos e investigaciones estudiadas pudimos comprobar que en una situación de desastres se producen tres posibles reacciones:
Tras saber que es lo que tenemos que evitar que se produzca en los sujetos, la cuestión radicaba en diseñar una técnica que, en un plazo muy breve de tiempo, permitiese poder evitar el daño psíquico en una situación que afectaba a un cierta cantidad de sujetos, al mismo tiempo. El principal problema radicaba en como poder conseguir que las personas afectadas pudiesen elaborar el impacto del evento, mediante la elaboración del mismo y evitando la negación, sin que al aplicar la técnica sobre ellos incrementásemos el nivel de angustia, agravando el cuadro.
Para ello recurrimos a una técnica especifica que ya habíamos desarrollado con anterioridad para el abordaje de los trastornos psicosomáticos, laFocalización Antagónica (Javier Rodríguez y Pilar Távora ,1999), y procedimos a adecuarla al abordaje de los trastornos provocados por emergencias y desastres. La principal característica de esta técnica es que se trabaja de forma focalizada sobre un foco ansiogeno o de conflicto y un foco ansiolítico o contenedor y el abordaje se realiza basándose en la planificación estratégica, seguiremos las etapas de planificación estratégica tal y como las expone Kesselman (1977) y especificaremos cómo se desarrollarían estas en el abordaje de los efectos psicológicos que se producen en los desastres, según el modelo que nosotros proponemos:
Etapa logística
a. Evaluación del impacto
b. Exploración de la curva vital
Etapa estratégica
F I Contención inicial
F II Exploración de focos de contención
F III Elaboración del duelo
F IV Fortalecimiento de la identidad
F V Bajar la angustia
Etapa Táctica
F I Terapeuta presente y activo
F II Estudio de las oscilaciones vitales
F III Trabajar la idealización de los objetos perdidos y la culpa
F IV Vinculo transferencial divalente, favoreciendo la idealización
F V Técnica catártica
Etapa Técnica
F I Intervenciones didácticas y vinculación afectiva fusional
F II Interrogación semidirectiva
F III Elaborar la culpa y la rabia, buscar la integración de objeto total
F IV Fortalecimiento yoico y de áreas del yo libres de conflicto
F V Hacer narrar de forma repetitiva y con detalles el hecho traumático
Etapa logística:
Aproximación exploratoria al campo de trabajo ,en definitiva consiste en el estudio del sujeto con el que vamos a trabajar, comprende la exploración, el psicodiagnóstico, la hipótesis psicodinamica inicial y la selección de los focos.
Dada las características de la situación donde hay que intervenir y el escaso tiempo para llevar a cabo un proceso psicodiagnóstico los únicos elementos donde podemos basarnos es en el análisis del suceso que se ha producido, que dará matices distintos a la vivencia que experimenta el sujeto y en la exploración de la curva vital del sujeto, buscando los momentos de su vida en que se ha sentido mejor y aquellos en los que se sintió peor, con objeto de encontrar lo que le eleva la autoestima y el narcisismo y lo que se la ataca o disminuye. Exploramos, sobre todo, el Super Yo, en concreto el Yo Ideal y el Ideal del Yo y a partir de ahí seleccionamos los dos focos con los que vamos a trabajar, el ansiolítico y el ansiógeno
Etapa Estratégica:
Consiste en el diseño del plan de acción, el camino a recorrer para llegar a nuestra meta u objetivo final, utilizando los datos obtenidos en la etapa logística.
Proponemos un planificación basada en cinco etapas a desarrollar, que son:
Fase 1: Contención Inicial
En esta fase pretendemos poder reducir la angustia del sujeto para poder ubicarlo en una situación que nos permita el abordaje terapéutico y, al mismo tiempo, evite el riesgo de agravación sintomática. Consistiría en la realización de la etapa social
Fase 2: Exploración de focos de contención
Iniciamos una exploración encaminada a saber que temas o aspectos de la vida del paciente pueden servirnos para realizar el movimiento entre los focos. Estos vendrán determinados por las identificaciones miméticas y de los tipos de vinculación que resultaron mas contenedores en la historia del sujeto.
Fase 3: Elaboración del duelo
Se trata de ayudar al sujeto que ha sufrido una perdida a elaborar el duelo, con las maniobras técnicas clásicas, desidealizacion del objeto perdido, trabajar la rabia y la culpa y evitar la negación favoreciendo el proceso de elaboración La intervención focalizada alternante la aplicamos mediante la maniobra técnica que consiste en pasar de un foco problema, el de perdida, a un foco de contención, trabajaríamos el conflicto hasta que hubiese un cierto incremento de angustia, entonces pasaríamos rápidamente al foco de contención para evitar el incremento excesivo de la angustia y el agravamiento del síntoma.
Fase 4: Fortalecer la identidad
Realizamos un trabajo preventivo para evitar que se produzca un colapso narcisista. El fortalecimiento de la identidad lo realizamos mediante un aporte de suministros narcisistas externos y una potenciación de las areas y logros más adaptativos del sujeto. Lo ayudamos a encontrar los elementos externos en los que pueda soportar su identidad, en caso de que exista serio peligro de hacer un trastorno del narcisimo
Fase 5: Bajar la angustia
Utilizamos las técnicas habituales de contención y utilizamos la cohesión del grupo de intervención para dar soporte y como objeto externo contenedor de la angustia. El objetivo es evitar que la cantidad de angustia sea tan alta que no pueda ser manejada con sus recursos yoicos y se inicie una desestructuracion del sujeto (proceso regresivo patológico)
Etapa Táctica
En esta etapa es donde se pone en movimiento el plan de acción, especifica que vamos a hacer para conseguir los objetivos de la etapa estratégica. Seguiremos el mismo desarrollo exponiendo la táctica para cada fase
Fase 1 Terapeuta presente y activo
Un terapeuta cercano y próximo permitirá bajar la angustia del sujeto y favorecer un proceso de identificación divalente que favorezca la contención
Fase 2 Oscilaciones vitales
La oscilación de la autoestima y la seguridad del sujeto nos indicara cuales son los objetos, situaciones y vínculos que más lo contienen y cuales son los conflictos que tiene, no hay que olvidar que un hecho se convierten en traumático por la significación que el sujeto le da, en función de su historia y sus conflictos
Fase 3 Trabajar la idealización de los objetos perdidos y la culpa
El objetivo de este trabajo es evitar que se produzca el duelo patológico, que según autores como Grimberg se daría por idealización del objeto que impide la retirada de catexis libidinales y por la culpa, fundamentalmente la culpa paranoide
Fase 4 Vinculación transferencial divalente e idealización del terapeuta
Debemos de ubicarnos frente al sujeto como objeto totalmente bueno para permitirle la identificación parcial, ya que las situaciones traumáticas existe una mayor dificultad para desarrollar tipos de identificación más evolutivos
Mediante esta vinculación divalente el terapeuta permanece idealizado y no se convertiría en un objeto interno malo, que generaría más tensión y angustia en el sujeto.
Etapa técnica
Consiste en las diferentes formas en que se utilizan los instrumentos para operar en el campo de trabajo. Señalaremos cuales serán los principales instrumentos técnicos a utilizar en cada fase
Fase 1 Intervenciones didácticas
Este tipo de intervenciones tienen por objeto favorecer el proceso de pensamiento en el sujeto, ya que en estas situciones se suele dar un bloqueo de las capacidades cognitivas que dificultan encontrar soluciones a las necesidades mas inmediatas
Fase 2 Interrogación e intervenciones semi-directivas
Dado que se trata de explorar iremos interrogando al sujeto de forma semi-directiva o directiva, según la gravedad del impacto en el paciente. No podemos dejar que el paciente configure el campo mediante asociación libre porque en estas situaciones lo sujetos carecen de capacidad para ello y el tiempo con el que contamos es limitado
Fase 3 Elaborar la culpa y la rabia y favorecer la integración del objeto total
La técnica básica son las ya conocidas para la elaboración del duelo, las que proponen autores como Grimberg, Raphael, Bolwi,. Teniendo en cuenta que deben de ser intervenciones muy rápidas, aunque la forma más adecuada de inducir el foco sería por atención y negligencia selectiva, esto nos llevaría un cierto tiempo, con el que no contamos por ello el terapeuta inducirá el foco con intervenciones fuertemente directiva
Fase 4 Fortalecimiento yoico y reforzamiento del Yo Ideal
Uno de los problemas que nos encontramos en estas situaciones es que el sujeto pierde todo aquello que habia ido consiguiendo y que formaba parte de su Yo Ideal, por ello hay que buscar los nuevos elementos en que basar su autoestima y ayudar a la persona afectada a que ajuste sus proyectos y fantasías a su nueva realidad, si no le sera imposible cumplir sus expectativas, ya que se encontrará intentando desarrollar un proyecto vital sin condiciones para ello, ya que puede haber perdido a su familia, sus pertenencias, su hogar, etc
Fase 5 Hacer que el sujeto narre el hecho traumático
El que cuente una y otra vez lo sucedido tiene por objeto favorecer el proceso de catextización, de forma que pueda controlar y ligar aquellos estímulos que , la producirse en una gran cantidad y corto tiempo, no le fue posible. También evitamos que se produzca la negación y represión